DIRECTRIZ Nº 445: MANEJO DEL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

Artículo original en inglés, publicado en la revista:

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE| VOLUME 46, ISSUE 1, 102283, JANUARY 2024

Allaire C, Yong PJ, Bajzak K, Jarrell J, Lemos N, Miller C, Morin M, Nasr-Esfahani M, Singh SS, Chen I. Guideline No. 445: Management of Chronic Pelvic Pain. J Obstet Gynaecol Can. 2024 Jan;46(1):102283. doi: 10.1016/j.jogc.2023.102283. PMID: 38341225.

MANEJO DEL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: RESUMEN

1. El dolor pélvico crónico es una afección frecuente que puede causar malestar severo y una considerable carga sobre la persona afectada, así como sobre el sistema sanitario.
2. La etiología del dolor pélvico crónico puede ser multifactorial e involucrar causas ginecológicas, urológicas, gastrointestinales, miofasciales/musculoesqueléticas, neuropáticas y psicosociales, así como alteraciones del sistema nervioso central.
3. Cuando el dolor se vuelve persistente y no responde a los tratamientos estandarizados, es probable que exista una alteración en el procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central denominado dolor nociplástico y de sensibilización central.
4. La relación terapéutica entre los pacientes con dolor y los profesionales sanitarios, puede influir en su satisfacción con el cuidado y los resultados médicos.
5. Los posibles factores ginecológicos que contribuyen al dolor pélvico crónico incluyen, dismenorrea, endometriosis, adenomiosis, vulvodinia y trastornos venosos pélvicos.
6. El síndrome de la vejiga dolorosa y el síndrome del intestino irritable son enfermedades con dolores crónicos que se solapan, que son frecuentes en la población con dolor pélvico y pueden diagnosticarse basándose en la historia clínica.
7. La disfunción miofascial del suelo pélvico es una fuente frecuente de dolor en mujeres con dolor pélvico crónico.
8. El dolor abdominal miofascial, el dolor de la cintura pélvica, la lumbalgia que es referida como dolor de cadera, la hipermovilidad articular y los desequilibrios posturales pueden contribuir al dolor pélvico crónico.
9. El dolor, el hormigueo y el entumecimiento que sigue a un dermatoma pueden sugerir una neuropatía por atrapamiento.
10. Los factores psicosociales específicos del dolor, tales como la evitación del miedo y del dolor “catastrófico”, y los trastornos mentales, como la depresión, la ansiedad, el insomnio y los síntomas de un trauma activo, contribuyen a perpetuar e intensificar el dolor pélvico crónico.
11. La presencia de alodinia cutánea, hiperalgesia, sensibilidad del suelo pélvico y/o otras enfermedades con dolor crónico que se solapan sugieren dolor nociplástico y de sensibilización central.
12. Un tratamiento interdisciplinar que incluya tratamiento médico, psicológico, y fisioterapia, y esté basado en modelos biopsicosociales, ofrece un cuidado más efectivo e integral que los tratamientos separados, para las personas con dolor pélvico crónico.

RECOMENDACIONES

1. Los sanitarios deben tener un enfoque sistemático para identificar y abordar los estímulos nociceptivos que inician y perpetúan el dolor, así como los hallazgos clínicos que sugieren sensibilización central o dolor nociplástico.
2. Se debe ofrecer una ecografía pélvica como prueba de bajo coste para identificar algunas patologías pélvicas que pueden contribuir al dolor pélvico crónico.
3. En ausencia de estudios específicos sobre el dolor pélvico crónico, pueden ser utilizadas intervenciones terapéuticas para el dolor crónico generalizado consideradas efectivas, para el dolor pélvico crónico cuando se sospecha de un proceso centralizado.
4. Debería incluirse educación sobre la neurociencia del dolor como un componente importante en el manejo del dolor crónico.
5. Los cambios en el estilo de vida, incluidas las modificaciones dietéticas, el ejercicio y dejar de fumar, pueden ofrecerse como parte del tratamiento del dolor crónico.
6. Se debe realizar una evaluación y tratamiento fisioterapéutico para el tratamiento del dolor pélvico crónico.
7. Los tratamientos psicológicos que deben incluirse en el tratamiento del dolor crónico son la terapia cognitivo-conductual, la terapia de aceptación y compromiso y mindfulness.
8. Para los síntomas de insomnio, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio es el tratamiento de elección inicial, y, es más seguro que el uso prolongado de medicamentos para dormir.
9. Se deben recomendar medicamentos antiinflamatorios no esteroides para el tratamiento de la dismenorrea, pero su efectividad para el dolor pélvico crónico no menstrual, no está clara.
10. No se recomienda el uso de medicamentos opioides para el tratamiento a largo plazo del dolor pélvico crónico.
11. Se deben considerar los antidepresivos tricíclicos para el dolor pélvico neuropático, el síndrome de vejiga dolorosa, y, el síndrome del intestino irritable.
12. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, tales como la duloxetina y la venlafaxina, se deben tener en cuenta, en el tratamiento del dolor crónico.
13. Los clínicos deberían considerar opciones de tratamiento alternativas a la gabapentina para el manejo del dolor pélvico crónico sin patología ginecológica; sin embargo, la gabapentina puede ser una opción en casos de dolor neuropático.
14. Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar cannabinoides en el manejo del dolor pélvico crónico.
15. Se deberían considerar los progestágenos y los agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina en el tratamiento del dolor pélvico crónico, especialmente en presencia de exacerbación cíclica o de endometriosis.
16. Se puede ofrecer cirugía para el dolor pélvico crónico después de explorar las creencias sobre el dolor y las expectativas de tratamiento, y con asesoramiento sobre la justificación de la cirugía, la incertidumbre de la evidencia sobre los resultados y la posibilidad de que el dolor pueda permanecer igual o empeorar después de la cirugía.
17. Las terapias focalizadas, tales como las inyecciones en puntos (triggers) disparadores y bloqueos de terminaciones nerviosas, pueden considerarse en circunstancias clínicas específicas, si no hay respuesta a modalidades con evidencia más alta.
18. La inyección de Botox en los músculos del suelo pélvico puede considerarse si hay presencia de espasmo persistente que no ha respondido a las intervenciones de fisioterapia pélvica.
19. La acupuntura puede considerarse como una modalidad complementaria para el dolor pélvico crónico.