Fármacos utilizados para el tratamiento de las cardiopatías
Los trastornos cardiovasculares, principalmente la cardiopatía isquémica, los trastornos del ritmo cardiaco y la hipertensión arterial, se asocian con frecuencia a la disfunción sexual (DS), tanto en hombres como en mujeres.
En muchos estudios se ha demostrado que a pesar de que la mayoría de los pacientes con cardiopatías están interesados en mejorar su vida sexual, hasta un 75% de mujeres y un 60% de hombres se quejan de que no se les había preguntado sobre sus posibles problemas sexuales.
La elevada prevalencia de dificultades sexuales en estos pacientes se debe a que los mismos factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad cardiovascular también se consideran factores de riesgo para las DS. Por ejemplo, la edad, el índice de masa corporal, la diabetes, la hipertensión, la dislipemia o el tabaquismo.
La disfunción endotelial, mecanismo fisiopatológico común a los trastornos cardiovasculares, la diabetes y el síndrome metabólico se hallan también asociadas a la disfunción eréctil (DE), motivo por el que la DE debe considerarse, en sí misma, un factor de riesgo potencial para el desarrollo o la coexistencia de trastornos cardiovasculares.
Numerosos fármacos utilizados para el tratamiento de los trastornos cardiovasculares pueden empeorar o incluso ser la causa de la disfunción sexual.
Antiarrítmicos excepto betabloqueantes
Constituyen un grupo de fármacos muy heterogéneo cuya utilidad clínica es la estabilización del ritmo cardiaco.
No se han hallado posibles efectos secundarios sexuales con estos medicamentos, aunque si existen algunas comunicaciones de casos aislados.
Antihipertensivos
En la revisión llevada a cabo por Bohdana y Vrublová (2015), 14 de los 15 estudios analizados confirmaron los efectos negativos de la terapia antihipertensiva sobre la función sexual de los participantes y solo un estudio mostró un efecto neutro o positivo del tratamiento sobre la prevalencia de la disfunción sexual.
En cualquier caso, existen amplias diferencias entre los distintos grupos farmacológicos usados para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA).
Diuréticos
Los diuréticos tiazídicos se usan para tratar la HTA desde 1957. Presentan una serie de efectos metabólicos adversos: disminuyen el potasio, el magnesio y el zinc e incrementan el ácido úrico, la glucosa, el colesterol, los triglicéridos, los estrógenos y la prolactina. Tanto la disminución del zinc como el aumento de estrógenos y prolactina han sido relacionados en los mecanismos subyacentes en la DS inducida por este grupo farmacológico.
Se atribuyen una alta incidencia de DS con este grupo farmacológico debido a las alteraciones metabólicas y vasculares, incluyendo la disfunción endotelial y el incremento del estrés vascular oxidativo, la hiperlipidemia, la resistencia a la insulina, la aparición de diabetes y la estimulación del sistema simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Los diuréticos tiazídicos comercializados en España son: clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida, metolazona y xipamida.
La indapamida es un diurético relacionado con los tiazídicos pero, a diferencia de estos, no se ha asociado a efectos adversos sexuales, por lo que resulta una excelente alternativa a los tiazídicos. No incrementa el colesterol ni los triglicéridos, ni altera la glucemia. Algunos estudios han mostrado una mejora de la función sexual al cambiar a indapamida desde otros antihipertensivos.
La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio que interfiere con la síntesis de testosterona y aumenta la conversión periférica de testosterona en estradiol. Al poseer un efecto antiandrogénico causa problemas sexuales, tanto en hombres como en mujeres. En ambos sexos puede provocar una disminución del deseo sexual, mientras que en los hombres puede ser causa de ginecomastia y disfunción eréctil (DE).
En resumen, el manejo de la disfunción sexual (DS) inducida por diuréticos puede llevarse a cabo tanto mediante la modificación de las dosis como mediante el uso de medicaciones alternativas. Si resulta médicamente aceptable, el primer paso es disminuir la dosis del diurético. La hidroclorotiazidina debe iniciarse con la menor dosis posible (<25mg). Si aun así persisten los problemas sexuales, debe considerarse la sustitución por un diurético distinto o por un antihipertensivo con menor riesgo de DS, como los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los canales de calcio. Si es necesario un efecto diurético potente, se recomienda el uso de un diurético, como la furosemida. Debido a su perfil sexualmente tóxico, la clortalidona y la espironolactona deben evitarse o bien sustituirse por otro diurético o por eplerenona.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes son fármacos ampliamente usados en el tratamiento de la HTA, la angina crónica estable, las arritmias y en la prevención del reinfarto tras un infarto de miocardio. Son eficaces también en otras indicaciones, como el tratamiento sintomático del hipertiroidismo, el temblor esencial o la ansiedad.
Según su mecanismo de acción se dividen en cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol, nebivolol) y no cardioselectivos (carvedilol, labetalol, propranolol, sotalol).
Los efectos secundarios sexuales de los betabloqueantes derivan de tres aspectos de su mecanismo de acción:
- La disminución de la actividad β-adrenérgica, lo que favorece la vasoconstricción en el músculo liso del cuerpo cavernoso.
- El bloqueo de los receptores 5-HT1A. La activación de este receptor posee un efecto sexual positivo, ya que actúa disminuyendo la actividad de otros receptores de serotonina. Su bloqueo, por tanto, conlleva efectos sexuales negativos.
- La capacidad de disminuir la testosterona plasmática y, por tanto, el deseo sexual, que poseen algunos betabloqueantes, especialmente los no selectivos.
Estos mecanismos, comunes a la primera y segunda generación de betabloqueantes, han sido superados por la tercera generación. Un fármaco de esta última generación, el nebivolol, selectivo de los receptores β1 y sin actividad simpática intrínseca, ha logrado evitar, los efectos secundarios sexuales y presenta un buen perfil respecto a la función sexual.
Este betabloqueante de tercera generación, el nebivolol, con propiedades vasodilatadoras mediadas por el óxido nítrico (NO), obtiene resultados positivos en varios ensayos clínicos.
Aldemir et al. (2016) confirman el efecto protector del nebivolol respecto a la función eréctil tras compararlo con metoprolol en 60 pacientes intervenidos de bypass coronario y lo atribuyen a la capacidad del nebivolol de aumentar la liberación de ON mediante la estimulación de la NO sintasa endotelial (eNOS).
Inhibidores de la ECA
Los inhibidores de la ECA (enzima conversora de la antiotensina) producen vasodilatación al bloquear la formación de angiotensina II y de aldosterona, al tiempo que producen un aumento de bradiquinina y de prostaglandinas vasodilatadoras.
Se ha considerado, tradicionalmente, que los IECA constituyen una familia farmacológica con escasos efectos negativos sobre la función sexual.
Calcioantagonistas
Los calcioantagonistas o bloqueantes de los canales del calcio (BCC) ejercen su acción sobre la musculatura lisa arterial, modificando la entrada de calcio en las células. Son fármacos de amplio uso en el tratamiento de la HTA (amlodipino, barnidipino, clevidipino, diltiazem, felodipino, lacidipino, lercanidipino, manidipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino, nisoldipino, nitrendipino, y verapamilo) y fármacos de elección en el tratamiento de la angina vasoespástica de Prinzmetal y en la angina inestable. También se emplean en la profilaxis de la migraña (flunarizina) y como antivertiginosos (cinarizina).
A pesar de que algunos ensayos clínicos y guías prácticas indican que poseen una escasa toxicidad sexual e incluso señalan algunos aspectos ventajosos, también, se cree que el impacto negativo sobre la sexualidad puede ser mayor.
Aunque desde un punto de vista estrictamente vascular los BCC pueden mejorar la función eréctil al incrementar el flujo vascular periférico, este efecto queda contrarrestado por la inhibición de la dopamina, y de la función adrenérgica, lo que afecta al impulso sexual.
Bloqueantes α1 adrenérgicos
Estos fármacos se han usado en el tratamiento de la HTA (aunque actualmente ya no se recomiendan como hipotensores aislados) y en el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata (HBP). Sus representantes son la doxazosina, la prazosina y la terazosina.
Los efectos secundarios sexuales con la prazosina son infrecuentes, con la excepción de la eyaculación retardada, comunicada ocasionalmente, y del priapismo, del que se han descrito numerosos casos bajo una gran variedad de circunstancias, a veces con enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal. La prazosina puede causar priapismo debido al bloqueo del sistema simpático, que interviene en la detumescencia mediante una vasoconstricción adrenérgica.
A pesar de que se sabe que el priapismo inducido farmacológicamente puede resultar doloroso y causar daños permanentes en el tejido eréctil, la prazosina, al igual que otros fármacos que pueden producir priapismo, se ha usado en el tratamiento de la disfunción eréctil (DE).
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
Son fármacos antagonistas de los receptores AT1, de la angiotensina II. Todos ellos producen vasodilatación y disminución de la liberación adrenal de catecolaminas. En el tratamiento de la HTA constituyen una alternativa a los IECA, cuando estos no se toleran por tos persistente o angioedema. El primer antagonista de la angiotensina II comercializado fue el losartan, al que siguieron toda una familia farmacológica, los “sartanes” de la que actualmente, están en el mercado, además del losartan, candesartan, eprosartan, irbesartan, olmesartan, telmisartan y valsartan.
Todos ellos poseen un perfil favorable respecto a la función sexual, debido al bloqueo que ejercen sobre la angiotensina II en el cuerpo cavernoso.
El temisartan obtuvo también resultados positivos, al mejorar la función endotelial en un modelo animal con arterioesclerosis inducida (Schlimmer et al. 2011).
Los estudios en población clínica han confirmado estos resultados. El uso de losartan (Llisterri et al., 2011) y valsartan (Düsing, 2003) comportó una mejoría de la función eréctil en pacientes hipertensos. Un estudio con irbesartan (Baumhäkel et al. 2008) mostró, asimismo, una mejoría en el deseo sexual, la frecuencia de interacciones sexuales y la función eréctil en pacientes hipetensos con síndrome metabólico. Finalmente, Chen et al. (2012) compararon losartan y tadalafilo en el tratamiento de la DE en pacientes diabéticos y hallaron que ambos son eficaces y que la máxima eficacia se obtiene usándolos en combinación.
Antiadrenérgicos de acción central
Son hipotensores cuyo uso en la actualidad está restringido a un tercer o cuarto nivel de la terapia de la HTA, generalmente se asociación a diuréticos para así prescribir dosis más bajas y minimizar sus efectos secundarios. Estos medicamentos reducen la actividad simpática estimulando los receptores α2, lo que disminuye la trasmisión adrenérgica de los receptores α1.
Actualmente se comercializan la clonidina, la metildopa, y la moxonidina.
La clonidina ejerce efectos negativos sobre los neurotrasmisores que regulan la función sexual, por tanto, reduce la activación de los neurotransmisores que facilitan la activación sexual, como la dopamina, la acetilcolina, y la epinefrina, y refuerza los neurotransmisores que reducen la activación sexual, como son los opiáceos y la serotonina.
Recomendaciones
Los pacientes con patología cardiovascular a menudo están preocupados por la posibilidad de tener una crisis cardiaca o hipertensiva en relación con la actividad sexual. Incluso puede que esta preocupación haga que disminuya la frecuencia de sus relaciones sexuales o que se abstengan de ellas.
El consejo respecto a la capacidad o no de mantener relaciones sexuales debe ser individualizado, en función del grado de severidad de la limitación funcional, del consumo máximo de oxígeno, que determina la capacidad aeróbica del sujeto, y de la tolerancia al esfuerzo.
Hay diferentes guías científicas publicadas como el “Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil (Pfizer, 2013) que ofrecen información detallada sobre la valoración funcional del paciente con cardiopatía o hipertensión.
Hay abundante evidencia científica para afirmar que el abandono del hábito de fumar, el ejercicio regular, la disminución de lípidos en sangre, la disminución del índice de masa corporal, y la disminución de las cifras de la tensión arterial producen una mejoría de la función endotelial y sexual en general.
En relación al tratamiento farmacológico puede ser difícil modificarlo cuando esté en juego la salud cardiovascular, pero se trata de adaptar e individualizar el tratamiento de modo que se obtenga el mayor beneficio para la función cardiovascular con el menor riesgo de efectos sexuales secundarios negativos.
Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) no afectan negativamente la función sexual, y algunos, como el enalapril, el quinaprilo, o el valsartan, parecen ejercer un efecto positivo.
Si se precisa un betabloqueante, es preferible el nebivolol, y se precisa un diurético, lo recomendable es, desde el punto de vista sexual, la indapamida o la eplerenona.
Diferentes estudios han demostrado que el uso de los IPDE-5 no sólo es seguro en pacientes con patología cardiovascular, sino que también puede ejercer un efecto cardioprotector.